RINNOVARE IL SISTEMA SANITARIO

2017   

UNA PROPOSTA

PER UN NUOVO WELFARE STATE

Copy rights Dr. Maurizio Mori

     

Che l'individuazione di un nuovo  paradigma per un nuovo welfare state sia la sfida con la quale la domanda e l’offerta di servizi erogati in campo sanitario, socio sanitario, assistenziale e sociale dovranno confrontarsi nei prossimi anni, in presenza di sempre maggiori problematiche, è ampiamente dimostrato dagli innumerevoli studi fatti fino ad oggi e che illustrano quanto la relazione e l’integrazione tramite piattaforme di reti, formali e informali, sia rilevante per la sperimentazione di nuove metodologie di rapporti fra Istituzioni, organismi, imprese e cittadini per tentare di superare la crisi multidimensionale, sociale ed economica,  che investe già da alcuni anni il sistema  sanitario.

Per questo importante settore di servizi, una nuova metodologia di comunicazione e di interazione funzionale è necessaria non soltanto a livello di strutture territoriali, ma soprattutto individuando nuovi profili di conoscenza, culturali e formativi, adottando innovazioni tecnologiche e scientifiche che oggi sono alla portata di tutti e che fino a ieri erano impensabili, senza mai dimenticare le esigenze comportamentali ed etiche, rispettose della legalità, dei diritti e dei doveri di tutti. 

La standardizzazione dei processi di produzione dei servizi fatta interagire con l’aziendalizzazione come unico principio in base al quale avrebbe dovuto avvenire il governo del conto economico delle strutture sanitarie e socio sanitarie, esteso parallelamente, ma senza alcuna preparazione di nessun impianto organizzativo né culturale adeguato, alla funzione di improbabile presidio del loro corretto funzionamento normativo e della tenuta della qualità dei servizi resi al pubblico, si sono rivelati errori di percorso  determinanti, originati dalla incapacità culturale delle strutture regionali e territoriali di saper applicare coerentemente le leggi di riforma, interpretandole quasi sempre pro domo loro, impedendo di fatto quella evoluzione verso la effettiva centralità del paziente e verso il miglioramento qualitativo della efficacia dei percorsi di diagnosi e cura che il legislatore avrebbe voluto imprimere con le numerose riforme tentate nel settore sanitario fin dall'approvazione del DLgs n. 502/1992 e da lì in poi.

La risposta principale che Istituzioni e Politica nazionale e regionale hanno saputo dare fino ad oggi per tentare di risolvere queste problematiche è stata quella di una riduzione dei servizi ai cittadini, la cui più evidente misura è rappresentata dalla riduzione dei posti letto ospedalieri in atto da tempo in molte regioni, con accorpamenti di specialità e con chiusura di strutture sanitarie e diagnostiche medie e leggere, avvenute spesso su territori che  non hanno ricevuto nessuna alternativa in cambio, costringendo i cittadini a diaspore quotidiane anche in altre regioni,  alla ricerca della sanità perduta, con costi del tutto indebiti sia per le famiglie che per l'intera comunità. 

" Mentre i pronto soccorso sono presi d'assalto dai malati, cala il personale del Servizio sanitario nazionale (Ssn) causato dal blocco del turnover nelle Regioni che devono rientrare dai miliardi di euro di debiti accumulati negli anni. Dal 2009 al 2013 gli occupati Ssn sono diminuiti di 23.476 unità. Passiamo ai posti letto. Ne sono stati chiusi 75mila dal 2000 ad oggi. La riduzione è stata attuata anche in altri Paesi della Comunità Europea, ma non in maniera così pesante come in Italia. La Francia registra una media di 6,37 posti letto per mille abitanti, la Germania 8,22 mentre in Italia siamo arrivati a 3,6 posti letto, ben al di sotto della media europea." (http://inchieste.repubblica.it/it/repubblica/repit/2015/04/13/news/emergenza_pronto_soccorso-110835510/)

 

Il tentativo di contenere la spesa sanitaria attraverso l'adozione di centrali di acquisto di beni e servizi regionali si è spesso rivelata, in alcune regioni, la classica arma a doppio taglio, poiché l'unica politica adottata negli acquisti in modo generalizzato in queste regioni è stata quella di mirare esclusivamente ad una riduzione dei prezzi mettendo in secondo piano la maggior parte dei  riferimenti alla qualità dei beni o servizi acquistati, con il risultato che le dotazioni sanitarie sono risultate sempre più povere qualitativamente. 

 Sul piano della prevenzione di infortuni e malattie sul lavoro, dal sito web ANMIL si legge: 

"L’Associazione Nazionale fra Lavoratori Mutilati e Invalidi del Lavoro, conosciuta anche come ANMIL ha recentemente presentato, mediante un gruppo di esperti in collaborazione con l'Istituto Nazionale infortuni sul lavoro INAIL un rapporto contenente gli ultimi dati disponibili in riferimento al fenomeno infortunistico in Italia. Anche se l’attenzione che le aziende pongono verso tale tematica è in continua crescita, complice una normativa sempre più snella e facilmente consultabile, i dati rimangono ancora non confortanti. I mesi presi in riferimento per la comparazione sono quelli che vanno da gennaio a marzo dell’anno in corso con quelli dell’anno 2016. Come sottolineato dal rapporto, i dati hanno fatto registrare un + 5,9% sugli infortuni e un + 8 % delle morti sul lavoro rispetto al periodo di riferimento, anno 2016.

Gli infortuni sul lavoro denunciati sono stati 161.600, con un aumento di circa 9000 casi, rispetto al periodo di osservazione dell’anno precedente. Il sesso con il maggior incremento di infortuni è stato quello femminile con un 7%in più rispetto a quello maschile. Nel rapporto è possibile analizzare anche le Regioni con il maggior numero di infortuni, ovvero quelle del nord est e del nord ovest dello Stivale complice sicuramente un buon tasso di occupazione rispetto ad altre Regioni. Di notevole rilevanza sono le morti sul lavoro che sempre nello stesso periodo di riferimento (gennaio – marzo) hanno fatto registrare un aumento del 8,0% con 190 denunce nel 2017 rispetto alle 176 del 2016. Infine, si chiude l’elaborato con una panoramica delle denunce di malattia professionale che sono in controtendenza rispetto allo scenario sopra descritto. Il primo trimestre in analisi segna una sostanziale diminuzione del 3,9% rispetto all’anno 2016. Tra le patologie maggiormente denunciate sono state sicuramente quelle che riguardano l’apparato muscolo scheletrico, che al di là delle aspettative hanno fatto registrare un – 2,1%."

Conseguentemente,  ormai già da alcuni anni, si sta verificando una sostanziale riduzione delle risposte date dalle Stato e dalle regioni rispetto ai bisogni di salute e di prevenzione dei cittadini:  una riduzione dimensionale applicata esclusivamente in funzione della riduzione dei costi economici del welfare state e dei costi sanitari più in generale, tentando di far passare questo grave arretramento del diritto alla salute e alla prevenzione previsto dalla nostra Costituzione, per l'immagine della razionalizzazione del sistema sanitario: ma il rapporto fra risparmio così ottenuto e i livelli dei benefici per i cittadini nella fluidità di fruizione dei servizi del sistema sanitario territoriale sono ancora tutti da dimostrare in quanto nessuna delle problematiche preesistenti sulla erogazione dei servizi di massa è ancora stata risolta, mentre sta emergendo con sempre maggiore evidenza la totale inutilità dell'effetto di tali riduzioni funzionali rispetto a costi di settore, che non diminuiscono come programmato, mente diminuisce dimensionalmente il ricorso dei cittadini alle prestazioni in convenzione con il SSR, la cui domanda si sposta sempre di più forzatamente verso prestazioni private a pagamento, per la impossibilità diffusa da parte dei cittadini di poter fruire di servizi dal Sistema Sanitario Regionale entro tempi di erogazione che siano quanto meno ordinari, con qualità accettabile delle prestazioni e che siano presenti sui rispettivi territori. Questo è ampiamente dimostrato dai dati di bilancio 2012-2017: negli ultimi 5 anni la spesa sanitaria italiana è aumentata del 2,9% contro il 20% della media Ocse (peggio di noi solo Portogallo, Spagna e Grecia),  ma non è un caso che, nel frattempo, la spesa sanitaria privata sia esplosa (+ 70%)  passando  dai 25 miliardi del 2007 ai 35 miliardi del 2015.

La drastica compressione di un servizio pubblico, quando si perdono di vista le sue finalità sociali, costituzionali e la centralità dei bisogni reali dei cittadini, sacrificandole esclusivamente alla soluzione dei problemi della gestione economica, non corrisponde quasi mai alla sua razionalizzazione, semmai essa si traduce quasi sempre nel far pagare ai cittadini l'incapacità istituzionale, funzionale e politica di saper gestire correttamente il servizio.  

La domanda, quindi, non è più se gli strumenti individuati dalle vigenti leggi nazionali e regionali per la erogazione dei servizi di welfare state ai cittadini possano continuare ad essere adottati dalle organizzazioni aziendali sanitarie e socio sanitarie, pubbliche e private, malgrado gli evidenti limiti e le lacune che oggi presentano con sempre maggiore frequenza, ma  piuttosto,  come e con quali nuovi sistemi, con quali nuovi obiettivi e con quali nuove culture, esperienze e sensibilità, sia possibile intervenire nella definizione o ridefinizione dei processi aziendali attivi, nel rinnovamento delle strategie aziendali in funzione della domanda espressa dal territorio, nelle nuove scelte di carattere tecnologico, comunicativo e quindi nella ri-progettazione finanziaria ed economica della gestione, questa volta orientando però il tutto ad una nuova cultura umanistica e sociale fino ad oggi del tutto disattesa : questo processo altro non è che un nuovo modo  di fare BPR (Business Process Reengineering) e non può che avvenire, seguendo la mappa sotto indicata, ma potrà dare esiti positivi solo se questa mappa sarà applicata coerentemente rispetto al dettato Costituzionale della difesa e della tutela dei cittadini in termini di diritto/dovere alla salute e alla prevenzione contro malattie e infortuni :

 

E' imperativo riprogettare il sistema di welfare state

nell'assistenza sanitaria socio sanitaria e assistenziale

basandolo almeno sui seguenti  pilastri:

 1) L'orientamento del sistema di welfare deve essere verso un nuovo paradigma scientifico, umanistico e sociale dei servizi che sia centrale rispetto agli aspetti aziendali, ma nello stesso tempo, fortemente integrato con essi. Occorre riprogettare il sistema di presa in carico del paziente e la sua gestione complessiva, durante il percorso diagnostico-terapeutico e riabilitativo nella struttura nosocomiale, extraospedaliera o diagnostica che sia. Occorre procedere immediatamente al ripristino del rispetto integrale della Costituzione in materia di diritto/dovere alla Salute e alla Prevenzione.

2) La semplificazione burocratica  dell'accoglienza e del soddisfacimento della domanda di servizi per la salute devono essere attuate con la  coerenza necessaria alla comprensione reale dei bisogni dei cittadini sul territorio, senza alcun tipo di discriminazione, anche attraverso la progettazione di un nuovo sistema di comunicazioni e di relazioni interpersonali, utilizzando sistemi digitali e informatici oggi disponibili per tutti, eliminando il retaggio ottocentesco degli sportelli, delle file interminabili e delle liste di attesa ingiuste fino a diventare soprusi.

3) La responsabilizzazione certa delle funzioni ad ogni livello, deve essere applicata in rapporto al mancato raggiungimento dei risultati o  alla evidenza della incapacità professionale dimostrata dalle persone preposte alla conduzione operativa dei servizi. La formazione e l'aggiornamento del personale sanitario, sanitario tecnico e socio-sanitario deve avvenire esclusivamente in sede Universitaria o presso le Scuole pubbliche di Specializzazione, unici enti demandati ad una formazione riconosciuta e certificata universalmente, abolendo ogni utilizzazione di providers esterni al sistema di docenza sanitaria e socio sanitaria per la formazione professionale, providers le cui garanzie didattiche sono risultate negli ultimi anni sempre più discutibili, anche con casi eclatanti di truffe allo Stato e ai fondi UE.

4) La unificazione normativa deve prevedere un unico corpo delle norme che regolano le attività Sanitarie, Socio sanitarie  Assistenziali abbandonando la divisione fra i tre settori e unificandoli anche sotto il profilo organizzativo in un solo sistema territoriale, con abolizione del sistema delle ASL, istituendo il controllo per Aree Vaste del territorio, suddivise  in Distretti e con un definitivo abbandono dell' impostazione basata sull'offerta di servizi sanitari nel dimensionamento e nella qualificazione  dei servizi resi al cittadino, che devono invece essere basati sull'analisi coerente della domanda  di servizi proveniente dal territorio alla quale si risponde con una offerta appropriata e condivisa fra tutti gli attori del sistema, comprese le famiglie e i cittadini.

5) Occorre il superamento del sistema di finanziamento basato sulle quote capitarie e della remunerazione a DRG o a rette diarie come sono attualmente applicati, riprogettando  interamente il sistema di alimentazione finanziaria ed economica dei servizi sanitari, socio sanitari e  assistenziali, basandolo sulla copertura budgetaria dei costi attraverso ricavi e approvvigionamento finanziario derivanti dalla negoziazione periodica strutturata, fra Enti demandati al controllo della spesa pubblica nazionale, Enti locali territoriali, Enti preposti alla organizzazione e funzionalità dei servizi sanitari socio sanitari e assistenziali sul territorio, Sistema bancario, Sistema delle imprese pubbliche  e private, Cittadini e Famiglie, attivata su una piattaforma atta a qualificare dimensionalmente e qualitativamente la distribuzione territoriale delle risorse, sulla base di un metodo perequativo che sia originato dalla progettazione per obiettivi e risultati su ogni territorio, progettazione fondata su un piano periodico derivante dall'apporto e dal consenso  espresso da tutte le parti sociali abilitate al controllo dei risultati: senza questo tipo di partecipazione i flussi economici che dovrebbero sostenere l'impianto distributivo dei sevizi sanitari, socio sanitari e assistenziali resterebbero irrimediabilmente preda di lobbies, di faccendieri, di ladri di Stato e finanche della malavita organizzata (come purtroppo siamo ormai abituati ogni giorno a constatare). Occorre eliminare i mille rivoli normativi che permettono questo scempio e che si trovano all'interno di un impianto legislativo-normativo, non solo vetusto ma anche compiacente accumulatosi nel tempo con oltre 60 anni di deregolamentazioni attuate spesso con il solo scopo precipuo di agevolare l'instaurarsi di questa situazione deleteria, con l'aggravante degli appalti irregolari e del clientelismo politico estremo a sostegno di questa scellerata convergenza.

6) Abbandono definitivo del management orientato alla organizzazione dei servizi per processi un'organizzazione proveniente a sua volta dalla arcaica organizzazione piramidale per funzioni, per istituire una organizzazione orientata alla progettazione di azioni multidimensionali e integrate dei servizi, con performances scientifiche, tecniche, qualitative ed economiche basate sulla valutazione periodica dei risultati confrontati con gli obiettivi di progetto: una organizzazione orizzontale che non esclude nessun tipo di concorso, né pubblico né privato, formando una rete formale e informale interna ed esterna di professionisti ed operatori aventi una comune base professionale, culturale e scientifica, attivando un sistema multidisciplinare di approccio ai percorsi diagnostico-terapeutici e riabilitativi,  pur mantenendo  ognuno  proprie responsabilità individuali precise  ed ineluttabili, verso  i cittadini e le Istituzioni.

7)  Viraggio graduale e progressivo di parte delle risorse finanziarie nazionali stornandole dalle piastre per acuti ridondanti, dai settori di alta specialità improduttivi, dalle strutture pesanti e complesse incontrollabili che caratterizzano oggi sia la rete territoriale nosocomiale che quella extraospedaliera e residenziale di lungodegenza, verso la realizzazione di una possente rete di prevenzione, contro malattie e infortuni, attrezzata scientificamente, tecnologicamente e culturalmente. La prevenzione sistematica e costante, allargata a tutte le componenti della società civile nelle sue multiformi espressioni di vita quotidiana sociale, culturale ed economica, è la sola concreta strada che può condurre alla effettiva riduzione degli accessi (propri ed impropri) dei cittadini presso gli ospedali e le strutture sanitarie  più in generale, contribuendo ad una conseguente e altrettanto significativa riduzione degli accessi e dei costi pubblici della sanità, ivi compreso  il consumo abnorme  di farmaci, come oggi lo conosciamo La prevenzione non si fà solo con la diagnostica preventiva, perché è soprattutto un fatto di cultura, di crescita conoscitiva che si basa  sull'esercizio del  diritto dovere che ognuno di noi ha verso la propria salute, e allora sono le agenzie formative primarie e secondarie (Famiglia e Scuola) che hanno  il compito primario della inoculazione della cultura della prevenzione nelle giovani generazioni e assieme alle Istituzioni quello di far abbandonare nella società una sub-cultura che vede solo nel consumo massiccio sanitario l'unica risposta ai problemi della salute, un consumo  che rende di per sé impossibile che le risorse possano bastare per tutti indiscriminatamente.

8) Abbandono del sistema che verticalizza gli accreditamenti con le contrattualizzazioni a carico del gestore quando entra in rapporti con le ASL. L'autorizzazione al funzionamento delle strutture sul territorio deve contenere al suo interno e fin dal rilascio originale, il riconoscimento istituzionale a svolgere tutti i servizi per i cittadini che in regime di libera scelta ne chiedano l'erogazione presso la struttura preferita, riconoscimento istituzionale che comprende la facoltà di scelta da parte del gestore di sottoscrivere o meno accordi economici anche con le Asl. E' il cittadino che ha diritto ad essere il destinatario del sostegno economico dello Stato per l'assistenza sanitaria che è a lui riservata e non il gestore di servizi. Il gestore di servizi per poter esercitare tale attività economica deve dimostrare di possedere i requisiti strutturali, tecnologici organizzativi e di qualità che sono richiesti dallo Stato per poter garantire a tutti i cittadini i livelli di assistenza sanitaria più pertinenti su tutto il territorio nazionale. Il gestore è controllato dalla Pubblica Amministrazione competente e non ha altri rapporti se non quelli di vigilanza con le Istituzioni sanitarie territoriali pubbliche e di integrazione economico organizzativa con la rete sanitaria e socio sanitaria del territorio dove opera.

9) Riprogettazione del sistema di definizione del prezzo di acquisto da parte delle strutture sanitarie, socio sanitarie e assistenziali e da parte dei cittadini stessi, dei farmaci, del materiale sanitario e parasanitario, degli ausili, dei servizi sanitari, dove lo Stato sia controparte reale delle aziende produttrici e  distributrici di tali beni e servizi in difesa dei cittadini ammalati e fragili nel fissare un listino calmierato, condiviso, equiparabile a quello in vigore negli altri Paesi della U.E., non modificabile, obbligatorio e valido per tutto il territorio nazionale per chi fornisce le amministrazioni pubbliche, ben sapendo che si tratta di fornire ben oltre il 50% dell'intero mercato del settore. Oggi i prezzi dei farmaci sono regolati in questo modo:  “Nella normativa intervenuta dal 1994 a oggi sono stati stabiliti i criteri di definizione del tetto di legge imposto ai prezzi dei farmaci rimborsati:ogni produttore può fissare il prezzo dei propri farmaci liberamente, rimanendo dentro la soglia fissata dalla legge, pena l’intervento sanzionatorio del CIPE(l’organo di sorveglianza del Ministero dell’Economia) e della CUF. Il prezzo massimo applicabile per i farmaci mutuabili è pari: • al “Prezzo Medio Europeo” (PME) per i farmaci autorizzati a livello nazionale; • a un prezzo contrattato per i farmaci autorizzati a livello nazionale per cui non sia possibile l’applicazione del PME; • a un prezzo contrattato con una commissione che coinvolge Ministeri e Regioni, sulla base di valutazioni cliniche ed economiche, per i farmaci “innovativi”, autorizzati a livello europeo”. L'insostenibilità del costo farmaceutico per lo Stato e dunque per i cittadini che poi sono chiamati alla contribuzione fiscale conseguente, non è quindi dovuta soltanto ad un fattore culturale che caratterizza la popolazione come abituata a ricorrere sempre e comunque al farmaco, al medico di base oppure alle strutture sanitarie territoriali, anche quando ciò non sarebbe necessario, ma in concorso con questo innegabile fattore c'è anche e soprattutto il meccanismo opaco di cui sopra con un ruolo e un peso la cui valutazione la lasciamo al libero discernimento del lettore.

10) Apertura del mercato della previdenza sanitaria e socio sanitaria complementare a quella obbligatoria, attraverso la qualificazione di prodotti assicurativi orientati al sostegno delle famiglie e degli anziani, durante la malattia o l'infortunio e soprattutto durante la terza e quarta età, quando la fragilità e la morbilità diventano un comune fattore condizionante della qualità della vita, quando l'assistenza della famiglia non è più in grado di provvedere ai bisogni socio sanitari dell'anziano non autosufficiente o con deficit cognitivo e dove quindi si renderebbe necessaria una istituzionalizzazione residenziale o diurna della persona presso una struttura specializzata di lungo degenza. Non si tratta di ripristinare le "mutue assicuratrici" ma di fare un passo in avanti verso i sistemi di tutela complementare rispetto a quella dello Stato, che esistono in tutto il mondo da molti anni e con successo innegabile. La Borsa italiana oggi risulta per altro essere sottodimensionata rispetto alle altre borse mondiali ed europee, sia per numero e valore di titoli trattati quotidianamente, sia per numero e dimensione delle imprese quotate che per valori assoluti annuali, dunque il mercato finanziario italiano dei valori mobiliari sarebbe decisamente pronto ad espandersi anche verso questo settore, adeguandosi in  tal modo al resto del mondo.

 

                                                                                                   dr. Maurizio Mori

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